NOWOTWORY KRTANI I GARDŁA DOLNEGO

W oparciu o posiadaną bazę diagnostyczną wykonuje się przede wszystkim operacje onkologiczne w obrębie krtani i gardła dolnego.

W Klinice operuje się zarówno nowotwory łagodne i złośliwe krtani. Wśród nowotworów łagodnych najczęściej leczonym jest brodawczak. Jest to nowotwór pochodzenia nabłonkowego. Występuje u dzieci i u dorosłych. Różnice morfologiczne tych guzów w zależności od wieku chorego są podstawą podziełu na brodawczaki typu dziecięcego i brodawczaki typu dorosłych. Typ dziecięcy charakteryzuje się mnogim występowaniem w układzie oddechowym. Typ dorosłych występuje często w postaci pojedynczego ogniska zlokalizowanego w głośni. Oba typy brodawczaków mogą rozwijać się do rozmiarów powodujących znaczne zwężenia dróg oddechowych i chrypkę zwłaszcza przy lokalizcji głośniowej. Metodą leczenia brodawczaków dróg oddechowych w Klinice jest laserowa ablacja nowotworu laserem CO2. W skrajnych przypadkach zwężenia dróg oddechowych z objawami duszności rozważane jest wykonanie zabiegu tracheotomii. Ogólną zasadą leczenia brodawczaków w Klinice jest postępowanie odbarczające i farmakoterapia zmierzająca do zachowania narządu i jego funkcji.

Wśród złośliwych nowotworów krtani najczęściej leczonym w Klinice jest rak płaskonabłonkowy. Jest to nowotwór tytoniozależny, często występujący u ludzi nadużywających alkohol lub pracujących fizycznie w szkodliwych warunkach środowiskowych (kontakt z azbestem, organicznymi środkami ropopochodnymi lub środkami ochrony roślin). Najczęściej występuje u ludzi w średnim wieku, częściej u mężczyzn (10:1). Objawy raka krtani uzależnione są od pierwotnej lokalizacji guza. W przypadku lokalizacji głośniowej pierwszym objawem jest chrypka. W miarę rozwoju guza może pojawić się duszność i zaburzenia w połykaniu. Duszność bywa także częstym objawem raka w lokalizacji podgłośniowej. Lokalizacja guza w nagłośni i w gardle dolnym powoduje najczęściej jako pierwszy objaw zaburzenia w połykaniu. Duszność pojawia się w miarę wzrostu guza w tej lokalizacji. Rozwój guza raka krtani może prowadzić do wystąpienia przerzutów komórek nowotworowych do regionalnych węzłów chłonnych szyi, rzadziej do przerzutów odległych do płuc, mózgu, kości czy nerek. Przerzuty do węzłów chłonnych szyi są ściśle uzależnione od pierwotnej lokalizacji guza w krtani czy gardle dolnym. Jest to związek z występowaniem zróżnicowanego unaczynienia chłonnego tych okolic. Najuboższe unaczynienie chłonne posiada głośnia. Przerzuty raka do węzłów chłonnych szyi w tej lokalizacji guza spotykane są rzadko (do około 10% przypadków). Najbogatsze unaczynienie chłonne posiada górne piętro krtani i gardło dolne. W tej lokalizacji guza przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych pojawiają się częściej, nawet do 40% przypadków. Niejednokrotnie guz szyi w postaci powiększonych węzłów chłonnych z powodu przerzutów raka jest pierwszym objawem choroby w lokalizacji w górnym piętrze krtani.

Wszystkim chorym ustala się sposób leczenia adekwatny do stadium zaawansowania choroby, lokalizacji guza, wieku chorego chorego obecności innych chorób. W zależności od wspomnianych wyżej okoliczności w Klinice stosuje się następujące sposoby leczenia:

1. Operacje częściowe („chirurgia oszczędzająca”)
   • Mikrochirurgia laserowa CO₂ – do tego typu zabiegu kwalifikuje się chorych z guzem zlokalizowanym w głośni, warunkiem zastosowania tej metody jest ograniczenie zmiany nowotworowej bez zajęcia kieszonki krtaniowej, okolicy podgłośniowej, okolicy nalewkowatej czy przeciwległego fałdu głosowego; znaczne zaburzenie ruchomości fałdu głosowego jest przeciwwskazaniem do zastosowania tej metody; w metodzie tej promieniem lasera CO₂ bez użycia tradycyjnego noża z dostępu przez jamę ustną i gardło usuwa się fałd głosowy z zachowaniem bezpiecznego, zdrowego marginesu onkologicznego; w niektórych przypadkach dla zachowania bezpiecznego marginesu wykonuje się operację poszerzoną (chordektomię poszerzono) o spoidło przednie i fragment tkanek okolicy podgłośniowej; zaletą tej metody leczenia jest stosunkowo szybkie gojenie tkanek poddanych działaniom promienia lasera CO₂, wpływa to znacząco na skrócenie okresu hospitalizacji do 1-3 dni od zabiegu. Konsekwencją tego typu operacji jest powstanie trwałej chrypki, która w miarę tworzenia się coraz bardziej elastycznej blizny może ulegać zmniejszeniu;
   • Klasyczne rozszczepienie krtani – to metoda dostępu do wnętrza krtani przez rozcięcie tkanek szyi; metodę stosuje się u chorych z nowotworem usytuowanym na fałdzie głosowym, fałdzie przedsionkowym lub w okolicy nalewkowatej (przypadki T1, T2 i niektóre T3); konsekwencje zastosowania tej metody są zbliżone jak w mikrochirurgii laserowej CO₂; gojenie jednak wymaga dłuższego okresu czasu; w czasie operacji wymagane jest wykonanie tracheotomii zabezpieczającej drożność dróg oddechowych ze względu na obrzęk tkanek operowanych krtani;
   • Częściowe usunięcie krtani czołowo-boczne – metoda dostępu do wnętrza krtani przez rozcięcie tkanek szyi i usunięciu w jednym bloku całego fałdu głosowego, spoidła przedniego i przedniego odcinka przeciwległego fałdu głosowego wraz z częścią okolicy podgłośniowej i częścią chrząstki tarczowatej przyległej do spoidła przedniego; do tego typu operacji kwalifikuje się chorych chorych rakiem krtani w stadium T2 zlokalizowanym na fałdzie głosowym z zajęciem spoidła przedniego i niewielkiego fragmentu przedniego odcinka przeciwległego fałdu głosowego;
   • Częściowe usunięcie krtani czołowo-przednie
   • Połowicze pionowe usunięcie krtani
   • Nagłośniowe poziome częściowe usunięcie krtani
2. Całkowite usunięcie krtani.Metoda całkowitego usunięcia krtani jest stosowana w przypadku braku możliwości zastosowania operacji częściowego usunięcia krtani lub w razie niepowodzenia po zastosowaniu operacji częściowej lub radioterapii.

Jednocześnie podczas operacji całkowitego usunięcia krtani oraz podczas klasycznych operacji częściowego usunięcia krtani wykonuje się usunięcie powiększonych węzłów chłonnych szyi. W przypadkach zaawansowanych, gdzie przy przerzutach do węzłów chłonnych szyi dochodzi do naciekania przez nowotwór dużych naczyń szyi i mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego wykonuje się operacje radykalną węzłów chłonnych szyi z usunięciem fragmentu żyły szyjnej, mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego i niekiedy nerwu dodatkowego. W pozostałych przypadkach wykonuje się operację tzw. funkcjonalną polegającą na usunięciu węzłów chłonnych szyi z pozostawieniem wymienionych struktur. Przerzuty do węzłów chłonnych szyi znacznie pogarszają rokowanie. W tych przypadkach nieodzowne jest zastosowanie leczenia uzupełniającego – radioterapii. Do leczenia uzupełniającego kierowani są wszyscy chorzy potencjalnie narażeni na wystąpienie przerzutów do węzłów chłonnych szyi w przypadku raka krtani zwłaszcza zlokalizowanego w górnym piętrze krtani.
Chorzy po całkowitym usunięciu krtani pozbawieni są jej funkcji, w tym zdolności mówienia. Tym chorym w Klinice jeszcze przed zastosowaniem leczenia proponuje się różne metody rehabilitacji głosu i mowy:

1. • Nauka mowy przełykowej – polegająca na wykorzystaniu rezerwuaru powietrza połkniętego do przełyku i wykorzystaniu ust przełykujako neogłośni.
   • Chirurgiczna rehabilitacja w wytworzeniem przetoki tchawiczo-przełykowej i wprowadzenia protezy głosowej typu Provox 2 (procedura możliwa do przeprowadzenia jednocześnie podczas operacji usunięcia krtani – punkcja pierwotna, lub w czasie odległym od zakończenia leczenia onkologicznego – punkcja wtórna).
   • Zastosowanie elektronicznych urządzeń tzw. laryngofonów przykładanych do skóry szyi w czasie mówienia.
   • Wykształcenie pseudoszeptu ustno-gardłowego z wykorzystaniem niewielkiego rezerwuaru powietrza w jamie ustnej i gardle.